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Le syndrome du tunnel carpien

DEFINITION :
Ce syndrome regroupe les manifestations dues à la compression du nerf médian dans le tunnel carpien.

RAPPEL ANATOMIQUE :
Le tunnel carpien est un défilé anatomique situé à la face antérieure du poignet constitué en arrière par les os du carpe et fermer en avant par un ligament de 2 à 3 mm d’épaisseur et d’une trentaine de mm de hauteur, le retinaculum des fléchisseurs .
Ce tunnel contient les tendons des fléchisseurs des doigts longs (index, majeur, annulaire et auriculaire) entourés de leur gaine avec le nerf médian.

SIGNES CLINIQUES :
Ce syndrome touche le plus souvent les femmes (4 fois sur 5) vers l’âge de 50 ans en période péri-ménopausique.
La consultation est motivée par des fourmillements (souvent en deuxième partie de nuit) et des engourdissements des trois premiers doigts de la main, le plus souvent au matin (acroparesthésies nocturnes) associés parfois à une perte de force. La douleur peut irradier dans l’avant-bras, le coude voire l’épaule.

A l’examen on peut reproduire les fourmillements par l’hyper extension dorsale prolongée du poignet (test de Phalen), la compression prolongée du nerf avant son entrée dans le canal, le test du brassard, la percussion en regard du canal (pseudoTinel) …
On recherche aussi des troubles de la sensibilité (hypoesthésie), une diminution du volume musculaire de l’éminence Thénar (amyotrophie). D’autres troubles trophiques sont possibles (œdème, hypersudation …).

CAUSES (ETIOLOGIES) :
Dans moins de la moitié des cas on peut retrouver une cause : diabète, acromégalie, hypothyroïdie, hyper-parathyroïdisme, polyarthrite rhumatoïde, synovite des fléchisseurs (inflammation des gaines autour des tendons fléchisseurs) infectieuses ou autres, grossesse, hémodialysés, anomalies anatomiques (muscles proéminents dans le canal …) post-traumatique (fracture du membre supérieur), professionnelle (gestes répétitifs de flexion/extension du poignet ou micro-traumatismes répétés en regard du canal…), tumorale exceptionnellement (tumeur du nerf, tumeur dans le canal) .

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
L’electromyogramme reste l’examen le plus utile avant de discuter un traitement chirurgical. Des imageries type IRM ou échographie peuvent être utiles en cas de recherche d’une cause de compression dans le canal (tumeur, ténosynovite des fléchisseurs …).

TRAITEMENT MEDICAL :
Dans les formes débutantes et/ou réversibles (exemple au cours de la grossesse), il est médical associant une attelle d’extension nocturne, des infiltrations, traitement de la cause …

TRAITEMENT CHIRURGICAL :
On le propose dans les formes plus évoluées et résistantes au traitement médical.
La section du retinaculum des fléchisseurs avec le carpi volare en proximal, suffit à libérer le nerf le plus souvent.
On peut y associer une synovectomie des tendons fléchisseurs lorsque la cause est une ténosynovite des tendons fléchisseurs .

Deux méthodes : la neurolyse (libération du nerf) par abord direct ou par vidéo-chirurgie.

• 1) Neurolyse du nerf médian au poignet par abord direct.
  L’incision est le plus souvent purement palmaire dans l’axe entre le 3ème et 4ème doigt après avoir repéré en distal l’arcade palmaire. La mini-incision augmente le risque de complication.
  

• L’incision du retinaculum des fléchisseurs se fait sous contrôle de la vue et est prolongée en sous-cutanée en proximal pour sectionner la partie proximale du ligament et le carpi volare et vérifier la bonne libération du nerf et son intégrité.

• Cette technique permet un geste associé comme l’ablation d’une tumeur ou une synovectomie (ablation de la synovite autour des tendons fléchisseurs ), dans le tunnel. Un geste plastie du ligament annulaire antérieur est parfois nécessaire.

• 2) Neurolyse par vidéo-chirurgie.
  Le principe est de réaliser une section du retinaculum des fléchisseurs par sa face profonde sous contrôle endoscopique.
  On évite ainsi l’incision dans la paume de la main, source de douleurs et qui retarde la reprise du travail.
  La technique d’Agee est la technique le plus sur actuellement. Elle est exigeante et ne peut pas être proposée systématiquement.

SUITES OPERATOIRES :
La disparition des fourmillements (paresthésies) et des douleurs sont immédiates. Un déficit neurologique objectif peut mettre plusieurs mois à récupérer. La section du reticanulum des fléchisseurs donne une perte de force de la main qui va récupérer progressivement.

Une douleur en regard de la cicatrice, dans la méthode par abord direct, peut mettre plusieurs semaines à se résorber mais reste sans gravité. Dans la méthode par vidéo-chirurgie on peut avoir une douleur de la paume de la main qui se résorbe progressivement. La rééducation est parfois nécessaire quelque soit la technique.

COMPLICATIONS :

• 1) Une plaie du nerf médian, c’est la plus redoutée. Elle reste plus fréquente dans les techniques par vidéo-chirurgie (2% au lieu de 0,5% dans la technique par abord direct). Cette statistique regroupe toutes les techniques par vidéo-chirurgie qui ne sont pas comparables sur la sécurité du geste. Une suture ou une greffe nerveuses microchirurgicales peuvent être proposées.

• 2) Une infection du site opératoire (infection nosocomiale). Cette complication est toujours possible malgré la prévention par un protocole de préparation cutanée bien conduit surtout en cas de facteurs de risque associés comme un diabète. Le plus souvent, un traitement antibiotique adapté après un prélèvement bactériologique et l’ablation prématurée des fils de suture cutanée suffisent à la guérison. Parfois un lavage chirurgical est nécessaire.

• 3) L’algodystrophie. Imprévisible, cette complication se manifeste en deux phases. D’abord un aspect inflammatoire de la main et de la plaie sans infection avec des douleurs variables puis une phase ou s’installe une raideur de toutes les articulations. Le traitement repose sur celui de la douleur et la rééducation. D’autres traitements plus spécialisés sont possibles (voir autres sites …).

• 4) La récidive bien que rare est possible. Elle est liée à la cicatrisation exubérante (hypertrophique) du retinaculum des fléchisseurs. Une chirurgie par abord direct peut être proposée associée parfois à d’autres gestes (plastie) pour limiter si possible une cicatrisation hypertrophique dans le tunnel carpien.

CONCLUSION :
Le syndrome du tunnel carpien est une pathologie fréquente et bien identifiée. Malgré la simplicité du traitement chirurgical, il ne doit pas être considéré comme anodin. Des variations anatomiques non prévisibles exposent à des complications graves (plaie du nerf médian) quelque soit la technique proposée.

Dr Marc STROMBONI, Pr Claude SAVORNIN, Dr Christophe Charousset
Clinique de TURIN  PARIS 8ème