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La cure de Hernie Inguinale en Ambulatoire

CARACTERISTIQUES DE LA HERNIE INGUINALE

Elle résulte d'une faiblesse de la paroi abdominale et se traduit par une protubérance au niveau de l'aine, permanente ou s'extériorisant lors de la toux ou des efforts. Elles peuvent être indolores ou source de gênes douloureuses.

Volumineuses, elles peuvent s'étrangler (hernie douloureuse contenant le plus souvent de l'intestin et entrainant une occlusion car ne pouvant plus se réintégrer dans l'abdomen), imposant une intervention en urgence dans de mauvaises conditions.

La hernie inguinale doit donc être opérée à froid avant complication. L'intervention par la technique de Lichtenstein, qui est la technique chirurgicale la plus utilisée actuellement, peut le plus souvent être faite en ambulatoire, ce qui est le thème de cet article

TECHNIQUE DE L’INTERVENTION DE LICHTENSTEIN

La cure de la hernie inguinale par la technique de Lichtenstein, se propose de réaliser une réparation de la paroi affaiblie mais sans tension sur les tissus. Pour se faire, elle utilise un renfort prothétique : Un filet de polyester pour diminuer la douleur postopératoire et le risque de récidive.

Schématiquement :

Sous anesthésie générale ou péridurale

L’intervention débute par une injection d’un anesthésique local, la Lévobupivacaïne en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure pour obtenir un blocage des branches génitales sensitives des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral. Blocage qui favorisera la sédation de la douleur durant 6 à 8 heures après l’intervention.

Incision de 7cms de long dans la pilosité sus-pubienne.

Ouverture de l’aponévrose du muscle grand oblique.

Chez l’homme, le sac herniaire est isolé du reste du cordon spermatique en cas de hernie oblique externe puis réséqué ou enfoui dans l’espace sous-péritonéal.
En cas de hernie directe, il sera également enfoui par un point concentrique placé à sa base. Chez la femme, le sac herniaire est le plus souvent réséqué.

Un filet prothétique (120 x 50 mm) vient renforcer la paroi déficiente. Chez l’homme, il est fendu en son milieu pour laisser passer le cordon spermatique.
Le filet est amarré par quelques points ou même maintenant collé avec les dernières prothèses et l’aponévrose du muscle grand oblique est suturée en avant de ce filet.

Un surjet intradermique résorbable termine l’intervention. Il n’y aura donc aucun fil à enlever.

COMPARAISON AUX AUTRES TECHNIQUES PRATIQUEES DANS LA CURE DE LA HERNIE INGUINALE

• Le schouldice :

Il utilise la suture des tissus du patient pour réparer la faiblesse pariétale. Chez l’adulte, la supériorité du Lichtenstein tient à la mise en place du filet prothétique permettant une réparation sans tension qui diminue la douleur postopératoire, et le risque de récidive à long terme passe de 6% à moins de 1%.

• L’implantation du filet par coelioscopie :

Son avantage dans les études comparatives résiderait dans une diminution des gênes locales résiduelles intermittentes qui se chiffrent à 10% avec le Lichtenstein.

Par contre, l'implantation de la prothèse avec la coelioscopie impose un abord abdominal.

Seul le chirurgien, en fonction du patient et des caractéristiques de la hernie, est à même de proposer une technique ou une autre.

PRESCRIPTIONS PRE ET POST-OPERATOIRES POUR UN LICHTENSTEIN REALISE EN AMBULATOIRE

En préopératoire

• Consultation chirurgicale

Le chirurgien informe le patient du diagnostic, des techniques opératoires possibles et précise l’évaluation bénéfice/risque d’une intervention.

Un écrit de consentement éclairé est remis au patient.

Les règles d’hygiène préopératoires sont expliquées : Une douche antiseptique la veille et le matin même de l’opération. Rasage ou épilation avant la douche antiseptique du matin.

Prescription des antalgiques et anti-inflammatoires pour le postopératoire, achetés avant l’intervention.

Depuis 2009, un devis est obligatoire, indiquant les honoraires qui seront facturés.

• Consultation d’anesthésie

Sélection en collaboration avec le chirurgien des patients éligibles à une intervention ambulatoire en fonction de l’état général (ASA I ou II en règle), des traitements en cours et d’une bonne compréhension avec possible application à domicile, des prescriptions du postopératoire.

Règles du jeûne préopératoire précisées et éventuellement adaptation des traitements médicaux du patient.

En postopératoire

La sortie en fin d’après-midi se fait après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste. Le patient doit avoir uriné. Il peut s’habiller et marcher avant de sortir. Il sera accompagné jusqu’au lendemain par une personne de confiance majeure. Dans le cas contraire, il reste hospitalisé jusqu’au lendemain.

Il doit pouvoir joindre son chirurgien par téléphone.

Le seul traitement consiste en la prise d’antalgiques et d’anti-inflammatoires durant les 2 à 4 premiers jours.

La nécessité d’une visite de contrôle pour le premier pansement le lendemain de l’intervention n’est pas nécessaire si les éléments de surveillance ont été bien expliqués et compris par le patient.

Un arrêt de travail de une à quatre semaines est prescrit selon la profession ; en moyenne deux semaines.

Un arrêt de sport ou d’activités physiques importantes d’un mois, mais la marche est encouragée dans les jours qui suivent l’intervention.

Une visite de contrôle à 1 mois avant la reprise de toutes les activités sportives.

Docteur Patrick JULIENNE
Clinique TURIN  PARIS 8ème