LA CHIRURGIE DE LA VESICULE BILIAIRE

LA CHIRURGIE DE LA VESICULE BILIAIRE PORTEUSE DE CALCULS, SOUS CŒLIOSCOPIE ET EN AMBULATOIRE

Par le Docteur Patrick JULIENNE

 

60 000 vésicules biliaires calculeuses opérées par an en France.

Ce chiffre donne la mesure du problème de santé publique.

L’affinement de la technique chirurgicale ont en 20 ans, fait passer l’hospitalisation de 5-6 jours par laparotomie a, en dehors de l’urgence, une cure sous cœlioscopie, réalisable en ambulatoire une fois sur deux.

L’économie de coût pour la société est importante et le risque d’infection nosocomiale réduit par une telle prise en charge

LES CALCULS VESICULAIRES

La vésicule biliaire stocke la bile, produite par le foie entre les repas, (1litre par jour), puis se vide lors de l'alimentation. 

La bile facilite la digestion des graisses.

Un déséquilibre dans la composition de la bile est à l'origine de la formation des calculs dont la taille peut varier de 1millimètre à plusieurs centimètres.

Des calculs peuvent être responsables de douleurs, d'infection de la vésicule biliaire voire du foie ou de pancréatite.

En retirant la vésicule biliaire, hormis une autre maladie associée, les calculs ne pourront plus se former

LES COMPLICATIONS LIEES A LA PRESENCE DE CALCULS DANS LA VESICULE

Lorsque les calculs n’entrainent pas de symptôme (découverte fortuite lors d’une échographie par exemple), aucune surveillance ni aucun traitement n’est nécessaire.

Par contre la chirurgie s’imposera devant les complications qui peuvent être :

  • La colique hépatique avec douleurs sous les côtes à droite ou dans le creux de l’estomac, irradiant volontiers dans l’épaule à droite, avec nausées ou vomissements.
  • L’infection de la vésicule ou cholécystite aigue, où à la douleur, va s’ajouter de la fièvre. 
    Elle nécessite une antibiothérapie et le plus souvent une intervention en urgence (idéalement dans les 48 heures).
  • Les accidents de migration des calculs dans le cholédoque se traduisent par des douleurs accompagnées de fièvre, et d’épisode d’urines foncées et de selles décolorées. 
    Cette complication évoquée devant les symptômes cliniques et une modification du bilan biologique hépatique nécessite, d’être recherchée avant l’ablation de la vésicule. 
    La vacuité du cholédoque, (le calcul ayant été éliminé dans les selles) peut être recherchée par une radio peropératoire ou avant l’intervention soit par une IRM, soit par une écho endoscopie selon le choix du chirurgien. L’écho endoscopie, si un calcul est resté bloqué dans le cholédoque, permet de l’évacuer par une sphinctérotomie endoscopique qui précèdera l’ablation de la vésicule sous cœlioscopie.
  • La pancréatite aiguë. Inflammation du pancréas pouvant être parfois gravissime, elle survient lors de la migration d’un calcul de la vésicule dans le cholédoque. 
    Le calcul gênant la vidange des sucs pancréatiques par le canal pancréatique entraine une véritable digestion de la glande par ses propres sucs.

 

Pour toutes ces complications, une cholécystectomie sera proposée.

Une cholécystectomie est une intervention destinée à ôter la vésicule biliaire car la simple ablation des calculs n’empêcherait pas ultérieurement la formation de nouveaux calculs dans la vésicule biliaire laissée en place

L’INTERVENTION CHIRURGICALE

La cholécystectomie s'effectue le plus souvent sous cœlioscopie, à l'aide d'une caméra reliée à un tube optique.

Ce système, associé à des instruments longs, permet d'intervenir à l'intérieur du ventre qui est gonflé grâce à l’insufflation de gaz carbonique afin d'obtenir un espace de travail.

Cette technique diminue la taille de la plaie opératoire, la douleur ainsi que la durée d'hospitalisation et de convalescence.

Au niveau de l'abdomen, le chirurgien fait trois à quatre incisions de cinq à 10 mm pour introduire le système optique et les instruments.

Le déroulement de l'intervention est suivi sur un écran. La sortie de la vésicule calculeuse se fait par l’ombilic.

En cas de difficultés, liées à l'infection locale, à une mauvaise tolérance du gaz utilisé ou à une anomalie anatomique,  l'intervention à l'aide d'une caméra peut être interrompue et une cicatrice plus importante réalisée.

Le chirurgien réalisera une cicatrice au-dessous des côtes droites

DES COMPLICATIONS SONT POSSIBLES

Les complications graves sont rares lors de l’ablation de la vésicule programmée dite "à froid", c'est à dire en dehors d’une chirurgie en urgence, imposée par les complications qui émaillent l’histoire de la maladie vésiculaire calculeuse.

Dans ce cas, si le patient est opéré tardivement, après de nombreuses crises, ou à chaud lors d’une infection de la vésicule, l'intervention nécessitera plusieurs jours d’hospitalisation et, plus difficile, comportera plus de risque

  • Pendant l'intervention : une réaction lors de l'anesthésie, un saignement, une plaie digestive, une plaie du canal biliaire principal (surtout en cas d'inflammation), une embolie gazeuse.
  • Après l'intervention : un saignement postopératoire, un écoulement de liquide biliaire, une infection des cicatrices.

PRESCRIPTIONS PRE ET POST-OPERATOIRES POUR UNE CHOLECYSTECTOMIE REALISEE EN AMBULATOIRE

EN PRE OPERATOIRE

 

Consultation chirurgicale

Le chirurgien informe le patient du diagnostic, de la technique opératoire et précise l’évaluation bénéfice/risque d’une intervention.

Un écrit de consentement éclairé est remis au patient.

Règles d’hygiène préopératoires sont expliquées : Une douche antiseptique la veille et le matin même de l’opération. Dépilation avant la douche antiseptique de la veille.

Prescription des antalgiques, anti-inflammatoires et antiémétiques ainsi que pansements pour le postopératoire, achetés avant l’intervention.

Depuis 2009, un devis est obligatoire, indiquant les honoraires qui seront facturés.

 

 

Consultation d’anesthésie

Sélection en collaboration avec le chirurgien des patients éligibles à une intervention en ambulatoire en fonction de :

  • la facilité prévisible de l’intervention (morphologie du patient, antécédents chirurgicaux sur l’abdomen et surtout histoire de la maladie lithiasique qui peut laisser présager une dissection difficile).
  • de l’état général et des traitements en cours.
  • d’une bonne compréhension avec possible application à domicile, des prescriptions du postopératoire.

Règles du jeûne préopératoire précisées et éventuellement adaptation des traitements médicaux du patient.

 

EN POST OPERATOIRE

 

Premier repas 4 heures après la fin de l’intervention.

La sortie en fin d’après-midi se fait après la visite du chirurgien et de l’anesthésiste.
Le patient doit avoir uriné. Il peut s’habiller et marcher avant de sortir. Il sera accompagné jusqu’au lendemain par une personne de confiance majeure. Dans le cas contraire, il reste hospitalisé jusqu’au lendemain.

Il doit pouvoir joindre son chirurgien par téléphone qui l’appellera de toute façon pour contrôle systématique le lendemain matin de l’intervention.

Une ordonnance pour l’ablation des fils au 8ème jour, par une infirmière, vous sera remise à la sortie.

Le traitement à domicile consiste en la prise d’antalgiques, d’anti-inflammatoires et parfois d’antiémétique durant les 3 à 4 premiers jours ainsi que le simple changement par le patient des pansements sur les petites cicatrices des orifices des trocarts.

Un arrêt de travail de une à trois semaines est prescrit selon la profession ; en moyenne deux semaines.

Un arrêt de sport ou d’activités physiques importantes d’un mois, mais la marche est encouragée dans les jours qui suivent l’intervention.

Une visite de contrôle à 1 mois avant la reprise de toutes les activités sportives.

 

Docteur Patrick JULIENNE
Clinique de TURIN  PARIS 8ème


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